Prise en charge des séquelles respiratoires du COVID : les recommandations de la SPLF
Dr Isabelle Catala
AUTEURS ET DÉCLARATIONS 16 décembre 2020
Comment éviter que les patients COVID gardent des séquelles respiratoires fonctionnelles de leur maladie et soient atteints de fibrose pulmonaire ?
Partant du constat que nous ne disposions « actuellement d’aucune donnée concernant la prise en charge à proposer aux patients ayant des séquelles pulmonaires au décours d’une pneumonie à SARS-CoV-2 (COVID-19) », la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) a réuni un groupe d’experts qui a fait plusieurs propositions de suivi de ces patients. Propositions qui ont ensuite été soumises à un panel composé de 10 pneumologues hospitaliers de CHU, de 6 pneumologues hospitaliers de CHG et de 6 pneumologues libéraux.
En se fondant sur :
l’expérience acquise lors des épidémies de SARS-CoV-1 et de MERS à l’issue desquelles certains patients avaient développé une atteinte respiratoire à long terme ;
mais aussi sur les données préliminaires publiées sur le suivi après COVID-19 ;
et sur les avis d’experts ; le groupe de pneumologues a validé 17 propositions diagnostiques et thérapeutiques qui vont des examens complémentaires à réaliser après le bilan minimal proposé par la SPLF à la place de la corticothérapie inhalée ou systémique et des médicaments antifibrosants.
17 propositions de suivi
1/ 12 semaines après le premier jour de l’infection, en cas de dyspnée persistante et s’il n’apparait pas d’étiologie évidente au terme du bilan fonctionnel respiratoire proposé par la SPLF (tomodensitométrie thoracique et explorations fonctionnelles respiratoires), il convient de rechercher une anémie, une maladie thromboembolique, une cause cardiaque, un déconditionnement (fonte rapide des muscles), un syndrome d’hyperventilation et une pathologie diaphragmatique.
2/ En l’absence de diagnostic pulmonaire et extra-pulmonaire évident ou de pathologies autres (détaillées dans le point 1), il est proposé de réaliser une épreuve d’effort avec mesure de la VO2max qui permet un diagnostic multifactoriel et donne des pistes étiologiques (cause unique ou multifactorielle de l’essoufflement).
3/ Après évaluation respiratoire spécialisée- quelles que soient les données spirométriques et tomodensitométriques- la réhabilitation respiratoire (qui permet le reconditionnement) doit être envisagée si le patient reste symptomatique.
4/ A 12 semaines, si les images au scanner thoracique ne s’améliorent pas, s’aggravent ou sont associées avec des anomalies nouvelles (à type de nodules, de condensations, de réticulations, de bronchectasies), il est proposé de réaliser une endoscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire (LBA) à visée cytologique et microbiologique ainsi qu’un bilan sanguin incluant une recherche d’auto-immunité, avant l’éventuelle introduction d’une corticothérapie ou d’un traitement anti-fibrosant.
5/ Dans les conditions exposées au point 4, il est proposé d’évaluer le retentissement fonctionnel respiratoire : pléthysmographie, DLCO, gaz du sang artériels et test de marche de 6 minutes.
6/ Dans les conditions exposées au point 4, en cas de retentissement fonctionnel et après avoir réalisé les investigations complémentaires recommandées, il est proposé de discuter du dossier en réunion multidisciplinaire. Cette discussion entre les collègues ayant l’expérience et l’expertise de l’infection à SARS-CoV-2 et ceux ayant l’expertise des pneumopathies interstitielles diffuses permettra de mieux définir le profil lésionnel et de proposer au patient une attitude et une prise en charge adaptée à chaque situation en prenant en compte l’existence d’une pathologie préexistante ou associée nécessitant une prise en charge spécifique.
7/ Pour éviter un syndrome post-traumatique, une prise en charge globale, y compris psychologique, doit être proposée en plus de la prise en charge spécifique.
8/ Chez un patient ayant fait une infection à SARS-CoV-2, les indications d’une oxygénothérapie ne sont pas différentes de la pratique habituelle en pneumologie.
9/ En cas de maladie respiratoire obstructive chronique préexistante (asthme ou BPCO), il est proposé de poursuivre le traitement de fond inhalé habituel, y compris le cas échéant la corticothérapie inhalée qui permet de limiter les exacerbations dans cette période à haut risque.
10/ A 12 semaines, s’il persiste une toux chronique, il est proposé d’éliminer les causes classiques de toux chronique (causes ORL, reflux gastro- œsophagien, cause iatrogène...) et de rechercher une hyperréactivité bronchique par un test à la métacholine. Au-delà, de 12 semaines post COVID-19 en effet, il ne semble pas y avoir de toux spécifiquement liée au virus.
11/ Chez un patient ayant fait une infection à SARS-CoV-2 qui a conduit à la découverte d’une hyperréactivité bronchique, il est proposé d’introduire un traitement de fond par corticothérapie inhalée (seule ou en association avec des bronchodilatateurs de longue durée d’action) et de réévaluer la réponse thérapeutique à 1 mois.
12/ Chez un patient ayant fait une infection à SARS-CoV-2 sans aucune maladie respiratoire bronchique chronique sous-jacente documentée, il est proposé de ne pas introduire de traitement par corticothérapie inhalée sous forme nébulisée.
13/ Chez un patient en phase aiguë d’infection à SARS-CoV-2, n’ayant pas de maladie respiratoire chronique sous-jacente, il est proposé de ne pas introduire de traitement par corticothérapie inhalée (que ce soit à visée préventive ou antitussive) en dehors d’essais thérapeutiques.
14/ En cas d’opacités persistantes évocatrices de pneumopathie organisée dans les suites de COVID-19 associées à une dyspnée et/ou une toux et/ou des anomalies fonctionnelles persistantes, il est proposé de prescrire, après discussion multidisciplinaire, une corticothérapie orale en l’absence de contre-indication et après s’être assuré de l’absence de toute infection active.
15/ Dans le cas détaillé au point 14, il est proposé de la prescrire à la dose de 0,5mg/kg/j de prednisone en arrondissant à la dizaine inférieure pendant un mois, puis diminuée par paliers de 10mg/j tous les mois. Une première évaluation clinique peut avoir lieu à un mois.
16/ Si un traitement par corticoïdes est prescrit, il est proposé d’évaluer cliniquement le patient à un mois du début de la corticothérapie et de réaliser à 3 mois une exploration fonctionnelle respiratoire (spirométrie, DLCO) et un scanner thoracique.
17/ Chez un patient ayant des anomalies tomodensitométriques « persistantes » avec des signes évocateurs de « fibrose » (réticulations, avec ou sans bronchectasies par traction) et présentant une diminution de la DLCO à plus de 12 semaines, il est proposé de tester l’efficacité d’un médicament anti-fibrosant (nintédanib ou pirfénidone) après discussion multidisciplinaire. L’inclusion dans un essai thérapeutique sera recherchée en priorité.
Ces propositions de prise en charge élaborées par la SPLF « pourront évoluer dans le temps au fil des connaissances sur le sujet. Elles seront à adapter aux possibilités locales compte tenu de l’ampleur de l’épidémie », conclut la société savante.
Déclaration de liens d’intérêts Au cours des 5 dernières années,
B. Crestani a perçu des honoraires ou financements pour participation à des congrès, communications, actions de formation, conseil, participation à des groupes d’experts et des travaux de recherche, de la part des laboratoires et entreprises AstraZeneca, BMS, Boehringer Ingelheim, Chiesi, LVL, Novartis, Roche, Sanofi. Au cours des 5 dernières années, B. Crestani a été investigateur principal, coordonnateur ou responsable scientifique d’études cliniques promues par les laboratoires Boehringer Ingelheim, Novartis, Roche.
Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts
