LES SUPPURATIONS DE LA MAIN

Les suppurations de la main se présentent soit sous la forme de panaris soit sous la forme de phlegmons des gaines ou des phlegmons des espaces celluleux de la main.

1/ Le panaris : C’est une URGENCE médico-chirurgicale

·         La cause est le staphylocoque doré (60% des cas)

·         C’est une infection aiguë, superficielle, primitive des parties molles d’un doigt

·         Toujours de rechercher un terrain favorisant : diabète, éthylisme, déficit immunitaire (corticothérapie, immunosuppresseurs, SIDA…..), toxicomanie.

·         Diagnostic positif : évolue en trois stades

Stade d’inoculation : il se caractérise par un douleur aiguë vite calmée suivi d’un intervalle libre avant les signes infectieux.

Stade phlegmasique :

•  œdème, rougeur, chaleur ;La douleur est spontanée, atténuée ou absente la nuit. Ce stade est réversible, soit spontanément, soit du fait du traitement.
• Stade de collection : la douleur est intense, permanente, pulsatile, insomniante.
•   tuméfaction rouge, chaude et tendue (le pus est parfois visible).
•   des adénopathies satellites, rarement une traînée de lymphangite.
•   parfois(fièvre modérée, hyper leucocytose rare).
•   Ce stade est irréversible et, en l’absence de traitement adapté, conduit aux complications

·         trois formes anatomiques

•    Les panaris superficiels ou cutanés.
•   Les panaris sous-cutanés.
•   Les panaris en bouton de chemise. La poche sous-cutanée peut être méconnue si elle n’est pas recherchée soigneusement

·         Diagnostic topographique

Les panaris péri et sous-unguéaux sont les plus fréquents (2/3 des panaris). Il font suite à une piqûre septique, un hématome sous-unguéal infecté, un soin de manucure, une excoriation.

Le panaris de la pulpe. Très douloureux, il fait disparaître la pseudo-fluctuation de cette région qui est augmentée de volume au stade phlegmasique et sous tension au stade de collection. Il existe un risque d’extension vers la phalange et la gaine des fléchisseurs.

Le panaris du dos de la deuxième phalange est moins fréquent (<10%) mais grave car risque de décollement et de nécrose cutanée, d’atteinte de l’appareil extenseur et de l’articulation inter phalangienne distale.

Le panaris du dos de la première phalange, dit anthracoïde, correspond à des furoncles ou de petits anthrax en rapport avec l’atteinte de l’appareil pileux. Le tendon extenseur est longtemps protégé par l’épaisseur du tissu sous-cutané.

Le panaris de la face palmaire des deux premières phalanges est rare, mais comporte un risque majeur d’atteinte des gaines des fléchisseur par contiguïté.

Le panaris des faces latérales de la deuxième phalange.

·         Diagnostic paraclinique

o   la recherche d’une hyper leucocytose avec polynucléaire

o    des prélèvements bactériologiques systématiques du pus avec antibiogramme

o   Une radiographie du doigt (face et profil) est systématique à la recherche d’un corps étranger, de signes d’ostéite et/ou d’arthrite.

·         Evolution :

·          favorable sous traitement bien conduit. La plaie opératoire bourgeonne rapidement, et la cicatrisation est obtenue en 2 à 3 semaines.

·          Les complications sont liées à la propagation de l’infection soit en surface avec fistulisation et escarrification. On peut alors observer :
-Une ostéite et/ou une arthrite
-Un phlegmon des gaines
-Une nécrose cutanée voire digitale Les séquelles sont surtout fonctionnelles (raideur) et esthétiques (cicatrices pulpaires, dystrophies unguéales).

·         La récidive est fréquemment liée à un traitement insuffisant (excision incomplète).

Principes du traitement

•   Le traitement diffère selon le stade du panaris.
•   Dans tous les cas, la prophylaxie anti-tétanique est systématique.
•   Au stade phlegmasique,des pansements à base d’antiseptiques cutanés associés à une antibiothérapie antistaphylococcique peuvent être suffisants (association hexamidine solution® à bristopen® 2cp. × 4/j par exemple).
•   Surveillance quotidienne, l’amélioration doit intervenir dans les 48 h.. Dans ce cas , poursuite du traitement jusqu’à guérison.
•   Si échec, cela doit conduire au traitement chirurgical.
•   Au stade de collection, le traitement est chirurgical. C’est l’excision large sous anesthésie de tous les tissus nécrosés et des zones purulentes.
•   La plaie est laissée ouverte et mise en cicatrisation dirigée (pansement gras).
•   Un doute diagnostique entre un stade phlegmasique et de collection doit conduire à un traitement chirurgical.
•   Le traitement des formes compliquées est difficile, aboutissant à des sacrifices mesurés pouvant aller jusqu’à l’amputation digitale.

2/ Les phlegmons des gaines : C’est l’infection des gaines digitales ou digito-carpiennes radiale ou ulnaire

·         Trois notions pratiques sont à retenir :

•   Ils sont devenus rares et leur diagnostic est souvent méconnu.
•   Ils sont très graves par les séquelles fonctionnelles qu’ils peuvent entraîner.
•  Leur traitement est exclusivement chirurgical et aussi précoce que possible, influant ainsi la qualité des résultats. Ils sont secondaires à une inoculation septique directe de la gaine, à un panaris mal traité, ou postopératoires. Les germes sont identiques à ceux du panaris, le même terrain favorisant doit être rechercher.

·         Diagnostic positif

•  La douleur est traçante, insomniante, spontanée tout le long de la gaine correspondante (gaines digitales, gaine cubitale, gaine radiale), jusqu'au pli de flexion du poignet, et peut entraîner une attitude des doigts en crochet, irréductible. Au niveau du pouce et du 5ème doigt les gaines remontent jusqu'à la paume. Il existe des signes locaux de phlegmon (Œdème, rougeur, douleur à la palpation de la gaine).
•   Il faut alors rechercher :

      -des traces de piqûre ou de morsure
-des signes de diffusion régionale et générale (adénopathies, lymphangite, fièvre Le bilan paraclinique biologique et radiographique est le même que pour les panaris. Diagnostic évolutif On distingue trois stades
-Stade 1 (inflammatoire).
-Stade 2 (purulent) .
-Stade 3 (nécrose) .

·         Diagnostic topographique
Phlegmon de la gaine radiale .
Phlegmon de la gaine digito-carpienne ou ulnaire :

·         Complications : Le stade où est vu le phlegmon est un facteur capital du pronostic. Les complications sont :

•   Ténosynovite diffuse
•   Nécrose tendineuse
•   Nécrose cutanée
•  Ostéïte et/ou arthrite, rarement diffusion septicémique
•   Au maximum, nécrose digitale avec amputation

·         Les séquelles fonctionnelles sont surtout des raideurs digitales

·         Principes du traitement

•    Le traitement est une urgence chirurgicale. Seule l’exploration chirurgicale sous anesthésie générale confirme le stade évolutif exact.
•   L’antibiothérapie est justifiée chaque fois qu’existent des signes régionaux et généraux concomitants, d’abord large (béta-lactamines et aminosides),
•   puis adaptée à l’antibiogramme pendant une dizaine de jours.
•   Dans tous les cas, la prophylaxie anti-tétanique est systématique..
•   En postopératoire, la main est immobilisée en position de fonction. La rééducation est débutée dès la sédation des phénomènes inflammatoires

3/ Les phlegmons des espaces celluleux de la main

•  Le diagnostic est aisé devant une collection (rougeur, chaleur, douleur et tension des parties molles) siégeant dans l’espace dorsal de la main, où elle peut décoller tout le dos de la main, ou dans l’espace sous-aponévrotique palmaire.
•   Le bilan clinique fait rechercher des signes régionaux et généraux identiques au panaris et au phlegmon.
•   Le diagnostic bactériologique :

§  retrouve le plus souvent un staphylocoque.

§  Le streptocoque peut entraîner des nécroses cutanées importantes qui peuvent gagner l’avant-bras, et une antibiothérapie IV est souvent nécessaire.

§  Les pasteurelloses se voient après morsures animales, nécessitant l’adjonction de cyclines chez l’adulte et de pénicilline chez l’enfant.

•   Le traitement est chirurgical avec mise à plat, excision de tous les tissus infectés et nécrosés et lavage abondant, suivi d’une immobilisation de la main e position de fonction. Une antibiothérapie est associée quand il existe des signes régionaux ou généraux associés.
•   La rééducation est débutée dès le 3ème jour pour éviter la raideur et la fibrose des espaces celluleux.

4/ Infections à mycobactéries atypiques :

Ces infections surviennent dans deux contextes particuliers :
- les piqûres par épines d’oursin qui sont caractérisées par leur extrême friabilité laissant persister des débris d’épines en profondeur.
- les piqûres par épine végétale notamment de Pyracantha. Des mycobactéries atypiques sont susceptibles de coloniser la surface de ces structures. Cette infection se fait à bas bruit sans évolution vers la suppuration et peut entraîner la destruction des articulations ou des tendons contaminés.

 Le diagnostic repose sur l’anamnèse, les traces de piqûre au niveau cutané et l’existence d’une tuméfaction en regard du fait de la synovite infectieuse.

Le traitement préventif repose sur la protection des mains des plongeurs ou lors des activités de jardinage par gants renforcés et par l’ablation soigneuse des épines s’il y a blessure.

Le traitement par antibiothérapie isolée (à base de clarithromycine 500 mg. 2/j) à la phase initiale est souvent insuffisant. Le traitement est avant tout chirurgical comportant une synovectomie large tendineuse ou articulaire avec prélèvement pour examen anatomopathologique montrant une réaction avec follicules giganto-cellulaires sans nécrose caséeuse et sur la preuve bactériologique après mise en culture sur milieu spécial pour mycobactéries.

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